One-Hour Postload Hyperglycemia: Implications for Prediction and Prevention of Type 2 Diabetes. T. Fiorentino, et al. J Clin Endocrinol Metab, September 2018, 103(9):3131–3143

Resumen

Contexto: Recientemente se encontró que una concentración de glucosa ≥ 155 mg/dL en la 1 ° hora poscarga (1-h-PG) en individuos con tolerancia normal a la glucosa (TNG) se asocia con un mayor riesgo a futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). En esta revisión, analizamos las implicancias de la determinación de 1-h-PG en la predicción de DMT2 y de enfermedad cardiovascular.

Diseño: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando MEDLINE. Se incluyeron todos los estudios en idioma inglés publicados hasta febrero de 2018. Fueron revisados por pares que examinaron la relación entre 1-h-PG y diabetes, alteraciones cardiometabólicas, daño orgánico y enfermedad cardiovascular.

Resultados: Varios estudios longitudinales han demostrado consistentemente que 1-h-PG ≥ 155 mg/dL puede identificar individuos en mayor riesgo a futuro para DMT2 entre sujetos con TNG. Además, describimos las anormalidades fisiopatológicas asociadas con 1 h-PG ≥ 155 mg/dL incluyendo sensibilidad a la insulina alterada, disfunción de células β y absorción intestinal de glucosa aumentada, factores ya conocidos involucrados en la patogénesis de DMT2. Es importante destacar que numerosos estudios han demostrado que un valor de 1-h-PG ≥ 155mg/dL en individuos con TGN no solo está relacionado con un mayor riesgo de DMT2 a futuro, sino que también puede identificar aquellos que tienen un peor fenotipo y un mayor riesgo cardiovascular.

Conclusiones: Aunque la determinación de 1-h-PG actualmente no es recomendada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para identificar individuos de alto riesgo, la evidencia disponible indica que un valor de 1 h-PG ≥ 155 mg/dL puede ser una herramienta útil para reconocer, entre los sujetos con TNG, aquellos en mayor riesgo de DMT2 y enfermedad cardiovascular.

Comentario:

La prevalencia de la DMT2 y de las afecciones consideradas de alto riesgo de desarrollar la enfermedad (llamadas “prediabetes”) continúa aumentando en todo el mundo. La detección temprana de individuos en riesgo de DMT2 es crítica no solo porque la progresión a la enfermedad puede prevenirse mediante intervenciones de estilo de vida y/o farmacológicas, sino también para prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares y cardiovasculares asociadas con DMT2 y prediabetes. Los criterios de diagnóstico para las condiciones de prediabetes han cambiado con el tiempo. En 2010, la ADA, revisó los criterios para la identificación de personas con mayor riesgo de DMT2 y propuso un valor de HbA1c de 5.7% a 6.4% como un nuevo indicador de prediabetes, además de la intolerancia a la glucosa (IGT) y la alteración de la glucosa en ayunas (IFG).

Recientemente, abundante evidencia ha demostrado que los niveles más altos de concentración de glucosa plasmática en la 1 ° hora durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) se asocian con un mayor riesgo de DMT2 a futuro. En este sentido, se han propuesto diferentes valores de corte de la concentración de glucosa en la 1 ° hora poscarga (1-h-PG) para la identificación de individuos de alto riesgo, y un valor de 1-h-PG ≥ 155 mg/dL ha surgido como un marcador glucémico confiable capaz de reconocer entre los individuos con tolerancia a la glucosa normal (TNG) aquellos con mayor riesgo de DMT2 futura [TNG con PG ≥ 155 mg/dL( TNG-1h-HIGH)].

Teniendo en cuenta el creciente número de estudios que demuestran el vínculo entre 1-h-PG, futura DMT2 y la enfermedad cardiovascular, realizamos una revisión con el propósito de analizar la implicación de la medición de 1-h-PG en la predicción de DM2T y enfermedad cardiovascular.

La frecuencia de sujetos con TNG-1h-HIGH varía según el diseño del estudio, variando de 11% a 16% en estudios poblacionales a 25% a 42% en cohortes seleccionadas de sujetos de alto riesgo. Además, todos estos estudios han demostrado consistentemente que la frecuencia de individuos con 1 h-PG ≥ 155 mg/dL aumenta a medida que se deteriora la tolerancia a la glucosa, y está presente en casi todos los sujetos con IFG + IGT combinados, o DMT2 recién diagnosticada.

1-h-PG como un predictor del desarrollo de DMT2

Una serie de estudios longitudinales en diferentes grupos étnicos han demostrado que los sujetos con TNG-1h-HIGH tienen un mayor riesgo de desarrollar DMT2 en comparación con los sujetos con TNG con 1-h-PG <155 mg/dL (TNG-1h LOW). Un estudio de 2007 mostró que la medición 1-h-PG tiene una mayor capacidad para predecir DMT2 futura que la concentración de glucosa poscarga en ayunas y 2 horas (2-h-PG). Esta observación fue confirmada por otros grandes estudios. Estos estudios sugieren que un 1-h-PG ≥ 155 mg/dL puede ser un biomarcador de disglucemia más temprano que IGT en la larga evolución desde prediabetes a DMT2. 

Anomalías fisiopatológicas asociadas con TNG-1h-HIGH 

Conceptualmente, la hiperglucemia en la 1 ° hora poscarga puede surgir a partir de una función defectuosa de las células β, una acción alterada de la insulina, un vaciado gástrico acelerado y aumento de la absorción de glucosa en el intestino proximal (Fig. 1). Un análisis realizado en descendientes no diabéticos de pacientes con DMT2 demostró que los individuos con TNG-1h-HIGH evaluados por clamp euglucémico hiperinsulinémico tenían una sensibilidad a la insulina reducida, en comparación con individuos con NGT -1 h-LOW. Además, los individuos con NGT-1h-HIGH tuvieron una respuesta insulínica aguda más baja durante una prueba de tolerancia a la glucosa, menor secreción de insulina y una función de células β reducida en comparación con individuos con TNG-1h-LOW. Notablemente, no se observaron diferencias en la sensibilidad a la insulina y la función de las células β entre individuos con TGN-1h-HIGH e individuos con IGT. Un estudio realizado en Arizona ha demostrado que los niveles de 1-h-PG estaban más estrechamente asociados con la liberación aguda de insulina, evaluada por la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa, que a 2-h-PG, mientras que el último parámetro glucémico se asoció más estrechamente con la sensibilidad a la insulina, que 1-h-PG.

Figura 1: Mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la hiperglucemia en la 1 ° hora poscarga. El rápido aumento de las concentraciones de glucosa en plasma después de una carga de glucosa oral puede ser causada por varias anomalías, incluida la función de células β, sensibilidad a la insulina reducida, vaciado gástrico acelerado y/o aumento de la absorción de glucosa en el intestino proximal.

Un estudio realizado en jóvenes sujetos con sobrepeso u obesidad con edades entre 10 y 20 años reclutados en el Hospital de Niños de Pittsburgh informó que los jóvenes con 1 h-PG ≥155 mg/dL tenían menor sensibilidad a la insulina y peor función de las células β que aquellos con 1-h-PG < 155 mg/dL. 

El clearence de insulina desempeña un papel en el metabolismo de la insulina, y un clearence alterado de la insulina predice el desarrollo de DMT2. Se ha demostrado que los individuos con TNG-1h-HIGH mostraron una reducción en el clearence de insulina en comparación con los individuos con TNG-1h-LOW, de forma similar a los individuos con IGT. La hiperinsulinemia sostenida después de una comida debido a un clearence alterado de la insulina puede tener efectos metabólicos que inducen hipoglucemia durante el período postprandial tardío.

El aumento de la absorción de glucosa en el intestino proximal puede ser un determinante principal del aumento inicial de la glucemia durante una TTOG. La absorción de glucosa es mediada por el cotransportador de sodio/glucosa 1 (SGLT-1), que transporta monosacáridos desde la luz intestinal hacia los enterocitos. Recientemente se ha demostrado que la expresión duodenal de SGLT-1 fue significativamente mayor en individuos con TNG-1h-HIGH, así como en sujetos con IGT y DM T2, en comparación con los sujetos TNG-1h-LOW. Además se observó que la expresión duodenal de SGLT-1 se correlacionó positivamente con 1-h-PG, pero no con los niveles de ayuno o 2-h-PG, lo que sugiere que los niveles duodenales aumentados de SGLT-1 están asociados con aumentos de glucosa en plasma en la poscarga temprana. Sorprendentemente, se ha encontrado que los individuos con TNG-1h-HIGH exhiben una mayor ingesta dietética de oligosacáridos y fructosa en comparación con los individuos con TNG-1h-LOW, proporcionando una explicación concebible para la mayor abundancia de SGLT-1 observada en individuos con TNG-1h-HIGH.

Asociación de TNG-1h-HIGH con factores de riesgo cardiovascular

Numerosos estudios han informado que los sujetos con TNG-1h-HIGH mostraron un perfil cardiometabólico desfavorable, similar a los individuos con IGT. Tienen un IMC y obesidad abdominales más altos y exhiben un patrón lipídico aterogénico, con concentraciones reducidas de HDL y niveles elevados de triglicéridos. También se ha encontrado que los niveles circulantes de apoliproteína-B, así como la relación apoliproteína-B / apoliproteína-A, son elevados, así como niveles más altos de ácido úrico, considerado un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y DMT2, y un marcador de inflamación crónica.

Otra molécula con efectos metabólicos y antiinflamatorios que se asocia negativamente con los niveles de glucosa poscarga a la 1 ° hora es la 25-OH vitamina D. Los niveles más bajos representan no solo un marcador de trastornos osteominerales, sino también un factor de riesgo para enfermedades metabólicas y cardiovasculares. En un estudio, los pacientes con TNG-1h-HIGH mostraron concentraciones reducidas de 25 (OH) D en comparación con sujetos con TNG-1h-LOW.

Otros hallazgos en estos pacientes son aumento en la viscosidad de la sangre, una mayor activación simpática y una reducción parasimpática en comparación con individuos con TNG-1h-LOW. Varios estudios han demostrado que las personas con TNG-1h-HIGH corren un mayor riesgo de tener daño de órganos blancos cardiovasculares. Se ha descripto que muestran un aumento significativo en el espesor de la íntima media carotidea, mayor rigidez arterial y un aumento en la masa del ventrículo izquierdo. También una función diastólica alterada. Los sujetos con TNG-1h-HIGH exhibieron niveles de filtrado glomerular estimados disminuidos en comparación con los individuos con TNG-1h-LOW con un mayor riesgo de padecer enfermedad renal.

La evidencia disponible indica que la determinación de 1-h-PG puede ser útil para identificar una nueva categoría de individuos con mayor riesgo de DMT2 y enfermedad cardiovascular.

Cabe destacar que, dado el peor perfil cardiometabólico y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con la hiperglucemia poscarga de 1 hora, la modificación del estilo de vida y/o tratamientos farmacéuticos para los otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensión y la hiperlipidemia pueden ser útiles en sujetos con 1 h-PG ≥ 155 mg/dL. Además, teniendo en cuenta que los niveles elevados de 1-h-PG son un biomarcador precoz de trastornos de la homeostasis de la glucosa, la valoración de 1-h-PG puede dar la oportunidad de identificar y focalizar programas de intervención en una etapa previa de prediabetes.

Copyrigth2018 ENDOweb. Citar este artículo: Hiperglucemia en la 1 ° hora poscarga: implicancias en la predicción y prevención de la diabetes tipo 2– ENDOweb– 5 de Oct 2018