Deterioro cognitivo en adultos como consecuencia de la sobreexposición a hormonas tiroideas. En este estudio, la tirotoxicosis tanto endógena como exógena demostraron asociarse a un mayor riesgo de trastornos cognitivos y demencia en adultos mayores.

Endogenous and Exogenous Thyrotoxicosis and Risk of Incident Cognitive Disorders in Older Adults

Tirotoxicosis Endógena y Exógena y Riesgo de Incidencia de Trastornos Cognitivos en Adultos Mayores

Roy Adams et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2023.561

Descargar images/podcasts/TirotoxicosisEndgenayExgenayRiesgodeIncidenciadeTrastornosCognitivosenAdultosMayores.mp3

RESUMEN

IMPORTANCIA

La hormona tiroidea se encuentra entre las prescripciones más comunes en EE.UU. y hasta un 20% de los pacientes pueden estar sobre tratados. El hipertiroidismo endógeno puede ser un factor de riesgo para la demencia, pero los datos sobre la tirotoxicosis iatrogénica son limitados.

OBJETIVO

Determinar si la tirotoxicosis, tanto endógena como exógena, se asocia a un mayor riesgo de trastornos cognitivos.

DISEÑO, LUGAR Y PARTICIPANTES

En este estudio de cohortes se realizó un análisis longitudinal variable en el tiempo de los registros electrónicos de salud de los pacientes que recibieron atención primaria en la Johns Hopkins Community Physicians Network entre el 1 de enero de 2014 y el 6 de mayo de 2023. Los pacientes de 65 años o mayores, con al menos 2 visitas con 30 días de diferencia a sus médicos de atención primaria fueron elegibles.

Ninguno de los 65931 pacientes incluidos tenía antecedentes de niveles bajos de tirotrofina (TSH) o diagnósticos de trastornos cognitivos en los 6 meses anteriores a su primera visita. El análisis de los datos se realizó del 1 de enero hasta el 5 de agosto de 2023.

EXPOSICIÓN

La variable de exposición fue un nivel bajo de TSH, caracterizado en función del contexto clínico como debido a una enfermedad tiroidea endógena, tirotoxicosis exógena o causa desconocida, excluidas las atribuibles a enfermedad aguda u otros factores médicos como fármacos.

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS

La medida de resultado fueron los trastornos cognitivos, incluidos el deterioro cognitivo leve y la demencia por todas las causas, para

para mejorar la sensibilidad y tener en cuenta el infra diagnóstico de la demencia en atención primaria.

RESULTADOS

Se incluyó en el análisis a un total de 65931 pacientes (mediana [IQR] de edad en la primera visita 68,0 [65,0-74,0] años; 37208 [56%] fueron mujeres; 46106 [69,9%] caucásicos). Los pacientes expuestos a tirotoxicosis tuvieron una incidencia de trastornos cognitivos del 11,0% (IC 95%, 8,4%-14,2%) a los 75 años frente al 6,4% (IC 95%, 6,0%-6,8%) de los no expuestos. Después del ajuste, la tirotoxicosis por todas las causas se asoció significativamente con el riesgo de diagnóstico de trastorno (hazard ratio ajustado, 1,39; IC 95%, 1,18-1,64; p < 0,001) en todos los grupos de edad. Cuando se estratificó por causa y gravedad, la tirotoxicosis exógena siguió siendo un factor de riesgo significativo (hazard ratio ajustado, 1,34; IC del 95%, 1,10-1,63; p = 0,003) con estimaciones puntuales sugerentes de una respuesta a la dosis.

En este estudio de cohortes entre pacientes de 65 años o más, un nivel bajo de TSH, ya sea por tirotoxicosis endógena o exógena, se asoció con un mayor riesgo de trastorno cognitivo incidente. La tirotoxicosis iatrogénica es un resultado frecuente del tratamiento con hormonas tiroideas. Con la hormona tiroidea entre las prescripciones más comunes en los EE.UU., es fundamental comprender los efectos negativos del sobre tratamiento para ayudar a guiar la prescripción.

 

Puntos de interés

·         Hasta la fecha, los estudios publicados que evaluaron la asociación entre el exceso de hormona tiroidea y el deterioro cognitivo o la demencia, han arrojado resultados contradictorios.  Dichos estudios presentaban limitaciones en su diseño, y mayormente, excluían la tirotoxicosis iatrogénica, causa más frecuente de exceso de hormona tiroidea. 

·         Dado que la hormona tiroidea es uno de los fármacos con mayor prescripción a nivel global, el saber si su exceso se asocia a demencia, reviste de una importancia singular y se convierte en un importante tema de salud pública.  El objetivo de este trabajo fue investigar si las prácticas de tratamiento agresivas, que pueden causar tirotoxicosis iatrogénica, entrañan riesgos de daño cognitivo.

·         El estudio incluyó 65931 pacientes, de los cuales el 56.4% eran mujeres. La mediana de la edad en la primera visita fue de 68 años, con un 76% en el rango etario de 65 a 75 años, y sólo un 5% tenían 85 años o más.  En 2710 pacientes (4.1%) se detectaron niveles bajos de TSH durante el seguimiento. La mayoría de estos dosajes bajos de TSH fueron de causa exógena (60%), seguido de causa desconocida (24%) y en tercer lugar, de causa endógena (17%). Los casos de hipertiroidismo endógeno fueron más severos.

·         Durante el seguimiento, 4779 pacientes (7.2%) fueron diagnosticados con deterioro cognitivo de novo, la mayoría recibiendo eventualmente el diagnóstico de demencia. Este diagnóstico se asoció significativamente con la edad y el sexo, etnia afroamericana o desconocida, años de seguimiento, número total de consultas, y niveles bajos de TSH.

·         En este estudio se ha encontrado que los niveles bajos de TSH, ya sea por hipertiroidismo endógeno o por sobretratamiento con hormona tiroidea, se asocian a un mayor riesgo de deterioro cognitivo incidente.  La incidencia acumulada de trastornos cognitivos en los grupos de exposición y comparación fue del 11% vs al 6% a la edad de 75 años y del 34% vs 26% a la edad de 85 años.  Tras el ajuste por posibles factores de confundidores, la tirotoxicosis se asoció a un aumento relativo del riesgo del 39%.

·         Estos resultados concuerdan con datos publicados con anterioridad (estudios de cohortes y randomizacion mendeliana), donde niveles bajos de TSH y elevados de T4 libre se asociaron a mayor riesgo de demencia.

·         A su vez, en el caso de la tirotoxicosis exógena, las observaciones de este estudio sugieren un efecto dosis respuesta, donde niveles menores de TSH se asociaron a un mayor riesgo de deterioro cognitivo (hazard ratio ajustado [aHR], 1.65) mientras que una tirotoxicosis moderada presentó un aHR 1.23.

·         Como conclusión, se reporta aquí una posible consecuencia negativa del exceso de hormona tiroidea.  Los médicos que consideren este tratamiento en adultos mayores deberían evaluar cuidadosamente la indicación del mismo y evitar el sobretratamiento.

 

Figura 1. Estimaciones de Kaplan-Meier de la incidencia acumulada de tirotoxicosis estratificada por sexo (A), trastorno cognitivo (demencia más deterioro cognitivo leve [DCL]) estratificado por sexo (B), y trastorno cognitivo estratificado por exposición a tirotoxicosis (C). Las incidencias acumuladas están calculadas de forma relativa a la edad del paciente, no al tiempo de estudio. 

Figura 2. aHRs para el desorden cognitivo después de la exposición a diversos tipos y severidades de tirotoxicosis estimados mediante un modelo de Cox variable en el tiempo. Las barras indican intervalos de confianza del 95%.