Brain Fog in Hypothyroidism: What Is It, How Is It Measured, and What Can Be Done About It

Niebla mental en hipotiroidismo: Qué es, cómo se mide y qué podemos hacer con ella

Samuels, MH. Thyroid 2022

 
Descargar  ¿Qué es la niebla mental asociada al hipotiroidismo?

Puntos de interés:

La niebla mental asociada al hipotiroidismo consiste en un conjunto de síntomas, aún no del todo adecuadamente definidos, que interfieren en la calidad de vida de los pacientes y causan angustia significativa. En esta revisión se detallan los modos de evaluarla y de tratarla.

Resumen:

Contexto: Algunos pacientes hipotiroideos tratados con levotiroxina reportan una constelación de síntomas cognitivos persistentes y angustiantes que han sido denominados “niebla mental”. Esta revisión se focaliza en intentar definir y medir la niebla mental asociada al hipotiroidismo, resumir posibles etiologías y factores predisponentes, opciones terapéuticas actuales y proponer nuevas posibilidades de investigación a futuro.

Métodos: La literatura publicada fue revisada para resumir la información disponible sobre los síntomas reportados por los pacientes asociados a niebla mental en hipotiroidismo, como también la evidencia objetiva de disfuncionalidad basada en tests neurocognitivos y estudios de imágenes funcionales. Dada la información limitada sobre la niebla mental específicamente relacionada al hipotiroidismo, datos relevantes de otras condiciones médicas asociadas con niebla mental también fueron revisados e incorporados en las recomendaciones de cuidado y de investigación a futuro.

Resultados: La niebla mental asociada al hipotiroidismo no ha sido bien definida o cuantificada y su patofisiología subyacente aún no es clara. Los síntomas varían entre los pacientes pero comúnmente incluyen: fatiga, estado depresivo, dificultades cognitivas en áreas de memoria y funciones ejecutivas. Generalmente lo síntomas preceden al diagnostico de hipotiroidismo y la magnitud del deterioro cognitivo puede variar de leve a severa. Independientemente de la severidad, estos síntomas están asociados a un deterioro en la calidad de vida y causan insatisfacción con el tratamiento, lo que lleva frecuentemente a la búsqueda de alternativas terapéuticas. La enfermedad específica y factores psicológicos afectan la experiencia de la niebla mental de modos complejos, incluyendo limitaciones potenciales en la monoterapia con levotiroxina, conocimiento especifico personal del estado de enfermedad, y expectativas del efecto terapéutico.

Conclusiones: La niebla mental es un complejo sintomático variable en pacientes con hipotiroidismo que causa una angustia significativa y disminución de la calidad de vida. En ausencia de tratamientos probados, se recomiendan planes terapéuticos individualizados, que incorporen acercamientos específicos tiroideos, médicos generales y psicológicos. En particular, la rehabilitación cognitiva es una técnica poco utilizada, que es beneficiosa en otras condiciones médicas asociadas a niebla mental y que podría mejorar los síntomas en pacientes hipotiroideos. Las limitaciones en nuestro conocimiento actual y las preguntas presentadas en esta revisión subrayan la necesidad de mayor investigación clínica en esta área poco estudiada. Los estudios a futuro deberían incluir la estandarización de instrumentos de evaluación para cuantificar la niebla mental en pacientes hipotiroideos, así como el diseño de estudios de intervención rigurosos.

Comentario:

La monoterapia con levotiroxina es el tratamiento de elección del hipotiroidismo y la mayoría de los pacientes están satisfechos con la misma. Sin embargo, un 10-15% reportan síntomas residuales, pobre calidad de vida e insatisfacción con el tratamiento con hormona tiroidea, a pesar de tener niveles normales de TSH. Estos síntomas incluyen: fatiga, estados depresivos, dificultades cognitivas (memoria, encontrar las palabras) y los mismos tienden a agruparse. Los pacientes denominan a esta constelación de síntomas “niebla mental”. Datos retrospectivos sugieren que muchos pacientes experimentan estos síntomas antes del diagnóstico del hipotiroidismo y se sienten decepcionados cuando la levotiroxina no los resuelve. Los síntomas persistentes de la niebla mental son angustiantes para los pacientes y pueden relacionarse con menor adherencia al tratamiento con levotiroxina, aumentos de la misma a altas dosis o búsqueda de opciones alternativas tales como combinaciones de T4/T3 o extractos tiroideos disecados, a pesar de la falta de evidencia que apoye estas opciones.

 ¿Qué es la niebla mental? Este termino se utiliza ampliamente para describir lo que los pacientes experimentan cuando sus funciones cognitivas no están tan agudizadas como suelen estarlo, pero no hay una definición estándar ni un criterio diagnóstico. Este concepto se aplica a un conjunto de síntomas que han sido descriptos de varios modos en la literatura, y que siempre incluyen algún nivel de disfunción cognitiva. La misma puede ser diagnosticada por reporte de los pacientes o por tests que miden variables que se superponen, pero no son idénticas. Existen otras condiciones médicas que pueden presentar niebla mental (que no necesariamente afectan el sistema nervioso central) tales como: cáncer en tratamiento quimioterápico, transición menopaúsica, síndrome de taquicardia postural, síndrome de fatiga crónica, celiaquía, sensibilidad al gluten, lupus, hipoparatiroidismo y el síndrome de infección post- Covid. Los hallazgos evidencian dificultad en focalizar y sostener la atención, recuperación de la memoria y multitasking. Existen pocos estudios de investigación respecto a niebla mental en pacientes con hipotiroidismo. Basados en la investigación en otras áreas, algunos parámetros incluyen: compromiso cognitivo que persiste por un período de tiempo y que se asocia con el inicio de la enfermedad o su tratamiento, aunque puede haber un retraso. A diferencia de otras causas, puede no haber una relación temporal entre el diagnóstico de hipotiroidismo y la aparición de los síntomas de niebla mental. Esto plantea la duda sobre cuántos de estos síntomas se asocian al hipotiroidismo y/o a su tratamiento inadecuado.

 ¿Qué es la niebla mental en hipotiroidismo? En la actualidad hay un sólo trabajo publicado al respecto, basado en una encuesta sobre síntomas de niebla mental a pacientes, adaptada del cuestionario ThyPRO. Se obtuvieron 5170 respuestas. La mayoría de los participantes fueron mujeres con una edad promedio de 51 años. El 70% reportaron niebla mental frecuentemente o casi siempre. Los síntomas asociados más destacados fueron: poca energía/fatiga, olvidos, somnolencia y dificultad en focalizar. Las limitaciones de este trabajo incluyeron que el instrumento de análisis no estaba validado, no se sabe si los síntomas estaban asociados a hipotiroidismo o a otra condición psiquiátrica (dado que era una encuesta) y la falta de información sobre los niveles de hormonas tiroideas.

 ¿Qué podemos aprender de otras enfermedades? Hay dos formas de evaluar la niebla mental: A través de encuestas realizadas a los pacientes (usando instrumentos de encuestas validados) y estudios objetivos sobre comportamiento y dominios cognitivos (usando tests e imágenes). Los resultados de estos estudios en otras patologías informan que la niebla mental es un conjunto de síntomas heterogéneo, con una etiología multifactorial y que los resultados en otras patologías no aplican completamente a la niebla mental asociada al hipotiroidismo.

Necesidad de contar con instrumentos de medición validados para evaluar la niebla mental en pacientes con hipotiroidismo: 7 de las 13 escalas del ThyPRO, que es un cuestionario validado para pacientes con hipotiroidismo, podrían aplicarse para la evaluación de la niebla mental. Éstas incluyen: cansancio, deterioro cognitivo, ansiedad, depresión, susceptibilidad emocional, deterioro de la vida social y de la vida cotidiana. La fatiga fue el dominio más afectado en pacientes con hipotiroidismo en este cuestionario. Dada la complejidad de crear un nuevo instrumento de medición, se podría usar el ThyPRO para comenzar la validación de la evaluación de la niebla mental. Si bien el hipotiroidismo clínico se ha asociado a una amplia gama de deterioro cognitivo y afectivo (sobre todo a alteración de la memoria), el hipotiroidismo subclínico no está específicamente asociado a estos síntomas, de acuerdo con distintos metaanálisis y estudios longitudinales epidemiológicos. Por tanto, el uso de levotiroxina para el tratamiento de la fatiga, los síntomas depresivos y la función cognitiva en hipotiroidismo subclínico no ha mostrado ningún beneficio. Por otra parte, en pacientes hipotiroideos tratados con hormona tiroidea los estudios muestran resultados divergentes en cuanto a la calidad de vida relacionada a la salud, el humor y el área cognitiva. Lo ideal sería, además, separar pacientes sintomáticos de aquellos asintomáticos.

Rol del hipotiroidismo tisular en el cerebro: si bien existen muchas teorías que intentan explicar el deterioro cognitivo asociado al hipotiroidismo, una de las hipótesis más aceptadas es la del “hipotiroidismo tisular” en áreas del cerebro vinculadas al humor y las funciones cognitivas. Esto ha sido observado en experimentos animales, pero no aún en humanos. Teniendo en cuenta que la T3 es la hormona activa en el cerebro y otros tejidos, es posible que el uso de levotiroxina sola no logre niveles intracelulares adecuados de T3 en el mismo. De hecho, los pacientes con hipotiroidismo tratados con levotiroxina, suelen tener niveles de T3 bajos, a pesar de poseer niveles normales de TSH y T4. Los estudios que comparan el uso de T4/T3 con extractos disecados de tiroides no encontraron diferencias en resultados sobre calidad de vida relacionada a la salud, humor y funciones cognitivas. Sin embargo, el 43% prefieren tratamientos combinados para el hipotiroidismo. Por otra parte, es controversial el impacto que los polimorfismos de la deiodinasa tipo 2 (enzima que regula la síntesis de T3 en el cerebro) y la autoinmunidad tiroidea pueden tener en el desarrollo de síntomas vinculados a la niebla mental.

Otros factores relacionados a la niebla mental en pacientes con hipotiroidismo: en un estudio, el 46% de los pacientes reportaron que los síntomas de niebla mental, comenzaron previamente al diagnóstico de hipotiroidismo. Esto podría indicar que existe un retraso en el diagnóstico o que los síntomas cognitivos son un indicador precoz de hipotiroidismo. Por otra parte, en otras patologías se ha visto que lo que mejora la niebla mental es el ejercicio, el sueño adecuado, una nutrición balanceada y la reducción del estrés. Estos factores no hay sido evaluados en pacientes hipotiroideos con precisión.

La alarma de los pacientes sobre el hipotiroidismo y las expectativas en cuanto al tratamiento aumentan los reportes de niebla mental: estudios poblacionales reportan que aquellas personales que no saben que tienen niveles elevados de TSH presentan disturbios del humor y fatiga de forma similar a aquellos con función tiroidea normal. En cambio, aquellos que saben que tienen una enfermedad tiroidea reportan mayor fatiga y menor humor independientemente del nivel de TSH, aun cuando este es normal. Esto seguramente esta influenciado por la información que los pacientes hipotiroideos reciben de su enfermedad a través de internet o redes sociales. Esto se engloba en el concepto de sesgo de atribución. Por otra parte, existe lo que se denomina la “representación de la enfermedad” que es una función de lo que los pacientes creen o perciben de su enfermedad, incluyendo ideas sobres sus causas y consecuencias y el vínculo entre la severidad de la enfermedad y su impacto social, físico y psicológico y el control de la misma. La representación de la enfermedad juega un rol crítico en la adaptación a una enfermedad crónica y está relacionada a los niveles de depresión y ansiedad. Entonces, la niebla mental está en parte modulada por las creencias sobre la enfermedad que los pacientes hipotiroideos presentan, sin dejar de lado el componente orgánico. Otra fuerte de confusión es la creencia de los pacientes que los síntomas van a mejorar al aumentar la dosis de levotiroxina o cambiar la formulación. En una encuesta reciente a 969 pacientes hipotiroideos que fueron interrogados sobre causas potenciales de insatisfacción con el tratamiento, el 76% refirió no estas satisfecho con el mismo, el 93% esperaba que a los 3 meses mejoraran sus síntomas y el 26% que el mismo lograra desaparecer todos sus síntomas. Estas expectativas podrían mejorar con la ayuda de los profesionales de la salud, optimizando la educación del paciente.

Opciones de tratamiento para la niebla mental en pacientes hipotiroideos:

- Específicos vinculados a la tiroides: optimizar dosis de levotiroxina (aunque esto tenga un mínimo impacto), considerar el uso de terapia combinada (T4/T3) (sobre todo para los pacientes más sintomáticos)

- No médicos: mejorar el descanso, programa de ejercicios, mejorar la alimentación, reducción del estrés, psicoeducación (a veces puede ser necesaria la derivación a especialistas)

- Tratamiento de comorbilidades: obesidad, anemia ferropénica, deficiencia de vitamina D, trastornos del sueño, trastornos el humor

Si con todo esto el paciente no mejorara, se podrían considerar test especiales para síntomas atípicos o para descartar patologías neurológicas estructurales. Lo mismo si el paciente presentara síntomas severos, progresivos o que interfieren en actividades de la vida diaria sería aconsejable referirlo a un neuropsicólogo. Estos especialistas pueden conducir una rehabilitación cognitiva.

Conclusiones: La niebla mental es un conjunto de síntomas serios y angustiantes para un significativo número de pacientes con hipotiroidismo que están adecuadamente tratados con levotiroxina. Es difícil medir y definir la niebla mental asociada al hipotiroidismo y su mecanismo fisiopatológico aun no se conoce. La apreciación sobre la enfermedad y factores psicológicos impactan la experiencia de la niebla mental de modo complejo. Ante la ausencia de tratamientos farmacológicos probados es necesario un tratamiento individualizado y multimodal. No todos los síntomas neurocognitivos y afectivos en pacientes con hipotiroidismo pueden ser explicados por el mismo. Aumentar la dosis de levotiroxina o buscar preparaciones alternativas puede llevar un perjuicio para los pacientes si no se evaluaran otros diagnósticos. Dadas las limitaciones existentes sobre este tema en la actualidad, se requieren más estudios clínicos sobre este tópico.

Puntos relevantes:

 ·  Un 10% de pacientes tratados con levotiroxina y niveles de TSH normales padecen niebla mental.

 ·  La niebla mental no tiene una definición estándar ni un criterio diagnóstico en pacientes con hipotiroidismo. Su etiología se desconoce, pero en la misma intervendrían: Efectos de las hormonas tiroideas sobre el sistema nervioso central, comorbilidades, factores de la vida cotidiana, sesgos de atribución y expectativas en cuanto al tratamiento.

 · La niebla mental también ocurre en otras patologías.

 · En ausencia de un tratamiento específico, se recomienda un tratamiento individualizado que incluya el uso de hormona tiroidea, descartar y tratar otras patologías, medidas higiénico - dietéticas y factores ambientales. La rehabilitación cognitiva se sugiere en pacientes con síntomas persistentes y significativos.

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