El tratamiento secuencial es de suma importancia en mujeres premenopáusicas, alcanzando mejores resultados con alendronato luego de denosumab en esta población.

Bisphosphonates Maintain BMD After Sequential Teriparatide and Denosumab in Premenopausal Women with Idiopathic Osteoporosis

Los Bifosfonatos mantienen la densidad mineral ósea luego del tratamiento secuencial con Teriparatide-Denosumab en mujeres premenopáusicas con osteoporosis idiopática.

Mafo-Kamanda-Kosseh y col. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024.

 

Puntos de Interés:

Este artículo muestra la respuesta al tratamiento de consolidación con bifosfonatos (Zoledronato versus Alendronato) en un grupo de mujeres premenopáusicas con osteoporosis idiopática severa que realizó previamente tratamiento secuencial con Teriparatide-Denosumab.

Resumen:

Contexto: Previamente este grupo de trabajo reportó que el tratamiento secuencial con Teriparatide (TPT) seguido de Denosumab (DMAB) aumenta sustancialmente la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres premenopáusicas con osteoporosis idiopática (Premen OPI).

Objetivo: Determinar si la administración de bifosfonatos (BF) luego de discontinuar el DMAB se asocia con DMO estable en mujeres con Premen OPI.

Diseño: Abierto, estudio de extensión.

Participantes: 24 pacientes con Premen OPI participantes del estudio de tratamiento secuencial TPT-DMAB.

Intervenciones: Alendronato (ALN) oral 70 mg/semana o Zoledronato (ZOL) endovenoso 5 mg por única vez (a elección de la paciente) administrados 7 meses luego de la última dosis de DMAB.

Evaluaciones: DMO por Absorciometría Dual de Rayos X (DXA) y C-telopéptidos (CTX) cada 6 meses, evaluación de fractura vertebral y Tomografía Computada periférica Cuantitativa de Alta Resolución (HR-pQCT) cada 12 meses.

Resultados: 24 mujeres con Premen OPI (edad 43 ±8 años) severamente afectadas con fractura ante trauma leve en la edad adulta (rango 0-12; 9 con fracturas vertebrales) y/o DMO muy baja, tuvieron grandes aumentos en DMO con el tratamiento secuencial con TPT-DMAB (columna lumbar 25 ±9%; cadera total 11 ±6%). Durante la extensión con BF, los cambios en DMO y CTX en el total del grupo fueron leves y no significativos a los 6 y 12 meses. Las mujeres que eligieron ZOL (n=6) versus ALN (n=18) no tuvieron diferencias basales en edad, índice de masa corporal, fracturas, DMO o CTX. En el grupo ZOL hubo una leve pérdida en DMO de columna lumbar y aumento de CTX especialmente entre los 6 y 12 meses mientras que en el grupo ALN se observó mayor estabilidad. Los cambios en la DMO y CTX no difirieron según la duración del tratamiento con DMAB (36 meses versus <36 meses) ni entre las 20 mujeres que permanecieron premenopáusicas versus las 4 que evolucionaron a menopausia. Los niveles de CTX más elevados previo al tratamiento con TPT, que probablemente reflejen el estado de remodelado óseo basal, predijeron mayor pérdida en DMO de columna lumbar y de cadera. No se observaron nuevas fracturas vertebrales (clínicas o en el screening) ni no vertebrales.

Conclusión: La DMO se mantuvo estable a los 12 meses en mujeres con Premen OPI que recibieron BF luego del tratamiento secuencial con TPT-DMAB.

Comentario

 ·         En un protocolo reciente de tratamiento secuencial con Teriparatide-Denosumab por 2 a 3 años (TPT-DMAB), este grupo de trabajo observó una ganancia importante en DMO de columna lumbar (25 ±9%), cuello femoral (14 ±7%) y cadera total (11 ±6%) en mujeres con Premen OPI.

 ·         El cese de tratamiento con DMAB sin otro tratamiento adicional se relaciona con aumento de marcadores de recambio óseo, pérdida rápida de hueso y aumento del riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas. Pero se desconoce qué sucede en la mujer con Premen OPI.

 ·         El objetivo principal de este estudio fue evaluar si la terapia de consolidación con un BF oral o endovenoso logra prevenir la pérdida ósea esperable tras el cese de DMAB en mujeres con Premen OPI. Los objetivos secundarios fueron evaluar el impacto de la terapia de consolidación con BF en los CTX y en la calidad ósea evaluada por HR-pQCT.

 ·         Se ofreció a las mujeres con Premen OPI, que finalizaron el protocolo de tratamiento secuencial con TPT-DMAB, continuar en el estudio de extensión realizado en el Columbia University Irving Medical Center.

 ·         Se incluyó a 24 mujeres. Al entrar al estudio primario TPT-DMAB la edad de las mujeres fue de 37,7 ±8,1 años y al momento de entrar al estudio de extensión la edad fue de 43,2 ±8 años.

 ·         6 pacientes habían recibido DMAB por 2 años y 18 pacientes por 3 años.

 ·         Se inició el BF a los 7,3 ±0,5 meses (rango 7 a 9 meses) luego de último DMAB. Los CTX fueron de 342 ±166 pg/ml antes del inicio de TPT y de 173 ±203 pg/ml al finalizar el DMAB.

 ·         Las participantes eligieron entre ALN 70 mg/semana o ZOL 5 mg endovenoso. Se indicó a las participantes continuar con su dieta habitual y se las suplementó con 630 mg/día calcio y 900 UI/día de Vitamina D.

 ·         Los criterios de inclusión y exclusión fueron los del estudio primario. Las pacientes debían tener ciclos menstruales regulares, FSH en fase folicular temprana menor a 20 mIU/ml; no tener historia o evidencia bioquímica de causa secundaria de osteoporosis y no tener rasgos clínicos de formas monogénicas de osteoporosis (ej, osteogénesis imperfecta).

 ·         Antes de enrolarse en el estudio primario, todas las pacientes tenían fracturas ante traumas leves documentadas radiológicamente (rango de fracturas 0-12; 9 mujeres con antecedente de fractura vertebral) y/o T scores ≤-2,5 o Z scores ≤ -2 en la columna lumbar (CL), cuello femoral (CF) o cadera total (CT).  Se definió trauma leve como el equivalente a una caída desde la propia altura o menor (se excluyeron fracturas de dedos o de cráneo). Se aconsejó a las pacientes sobre anticoncepción y se descartó embarazo con tests urinarios en cada visita.

 ·         Se tomaron muestras de sangre en los tiempos basal (a los 7 meses de última dosis de DMAB) y a los 6 y 12 meses del tratamiento con BF. Se midieron CTX (Elisa) y calcio en todos los tiempos y 25 OH vitamina D en tiempo basal.

 ·         Se realizó la medición de la DMO por DXA (Discovery, Hologic) de CL, CF, CT y radio distal en tiempo basal, 6 y 12 meses. Se evaluó el trabecular bone score (TBS) en CL (Trabecular Bone Score Insight software versión 3.1.2).

 ·         Para el screening de fracturas vertebrales se usaron imágenes de columna de perfil desde la vértebra dorsal 4 hasta la lumbar 5 (utilizando Hologic QDR Physician Viewer software) en tiempo basal y a los 12 meses de tratamiento con BF.

 ·         También se realizó HR-Pqct en tiempos basal y 12 meses de radio distal y tibia no dominantes (scanner de segunda generación XtremeCT II).

Durante la extensión con BF no hubo pérdida ósea significativa en DMO CL, CF, CT ni radio distal, ni cambios significativos en los CTX a los 6 y 12 meses.

 ·         Se exploraron potenciales variables predictoras de cambios en la DMO a los 6 y 12 meses y se halló que niveles más elevados de CTX previo al inicio de TPT se asociaron con mayor pérdida en DMO COL a los 6 y 12 meses y DMO CF a los 12 meses de BF. Los cambios en DMO y CTX no difirieron en las pacientes que habían recibido DMAB por 36 meses vs menos de 36 meses. Tampoco hubo cambios significativos entre las mujeres que permanecieron premenopáusicas hasta finalizar los BF y las que evolucionaron a menopausia antes o durante la extensión.

 ·         De las 24 pacientes, 6 eligieron ZOL y 18 ALN. No hubo diferencias basales en cuanto a edad, índice masa corporal, fracturas, DMO, CTX, ni tiempo de inicio de BF entre ambos grupos.

En el grupo ZOL hubo un leve descenso en la DMO y leve aumento de CTX especialmente entre los 6 y 12 meses. Mientras que en el grupo ALN se observó mayor estabilidad.

 ·         En grupo ZOL: A los 12 meses la DMO descendió -2,4 ±1% en CL (p=0,04 vs basal); -3 ±4,3% en CT (p=0,03 vs basal); y -2,7 ±3,4% (p=0,02 vs basal). Los CTX aumentaron 300 ±190 pg/ml (p=0,02 vs basal).

 ·         En grupo ALN: A los 12 meses la DMO resultó -1,1 ±4,8% en CL, +0,4 ±2,2% en CT y +0,1 ±3,3% CF. Los CTX aumentaron 7 ±200 pg/ml a los 12 meses (todos los cambios fueron no significativos en este grupo).

 ·         HR-pQCT: Se evaluó en 13 pacientes que completaron los 12 meses de BF. Se observó que a los 12 meses hubo un descenso en la densidad cortical de la tibia del 0,6% (p=0,002). No se hallaron cambios en el radio.

 ·         Tanto el ALN como ZOL fueron bien tolerados. No se reportaron nuevas fracturas durante la extensión con BF.

Pese a no ser un estudio randomizado, estos resultados sugieren que, luego de 12 meses, el ALN logró mayor estabilidad de DMO y CTX que una dosis única de ZOL. Esto podría deberse a que la administración de ALN en forma repetida semanalmente lograría una mayor llegada al esqueleto que presenta un remodelado bloqueado luego del DMAB.

Conclusión: En mujeres con Premen OPI que realizaron tratamiento secuencial con TPT-DMAB por osteoporosis severa, el tratamiento con BF se asoció con DMO y CTX estables a los 12 meses. Los niveles más elevados de CTX previo al TPT se asociaron con mayor riesgo de pérdida ósea a los 12 meses de BF. Comparando ALN y ZOL, se observó mayor estabilidad en DMO y CTX con ALN, sobre todo entre los 6 y 12 meses del tratamiento con BF.

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